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Titre: Intérêt du monitoring hémodynamique dans la prise en charge de l’insuffisance circulaire aigue (ICA) chez l’enfant en réanimation

Domaine: Médecine

Filière: Médecine

Option: Anesthésie Réanimation

Auteur: ELHALIMI Kamel

Soutenu (e) le: 05/03/2019

Sous la direction de: NEGADI Mohammed Amine, Professeur, Université d'Oran 1

Le président du jury : AOUFFEN Nabil, Professeur, Université d'Oran 1

Examinateur1: MEHYAOUI Ryad, Professeur, Université d'Alger

Examinateur2: HEROUAL Nabila, Professeur, Université d'Oran 1

Examinateur3: BENHAMED Mohamed Amine, Professeur, Université d'Oran 1

Examinateur4: SMAHI Chems-Eddine, Professeur, Université de Tlemcen

Mention: Très honorable

Résumé:

Introduction : L’insuffisance circulatoire aiguë (ICA) chez l’enfant est un problème hémodynamique clinique fréquemment rencontrée en réanimation médicale pédiatrique du CHU d’Oran. La défaillance cardiovasculaire est une urgence vitale, dont le pronostic dépend de la reconnaissance rapide des signes cliniques, de l’étiologie, et du management hémodynamique immédiat et adapté. Notre objectif était d’évaluer l’impact du monitorage hémodynamique par échocardiographie sur la mortalité de l’enfant en ICA. Matériel et méthodes : Etude prospective et observationnelle a été réalisée du 01/01/2012 au 31/12/2017 au niveau du service de la réanimation médicale pédiatrique du CHU d’Oran, chez tous les patients âgés de 1 mois à 15 ans, présentant une ICA et pris en charge avec un monitorage hémodynamique par échocardiographie. Le taux de mortalité lié à la prise en charge de cette population a été comparé au taux de mortalité de l’étude rétrospective sans monitorage hémodynamique du 01/01/2006 au 31/12/2008, ainsi que les facteurs prédictifs de mortalité ont été étudiés. D’autres outils de monitorage non invasifs (DO, esCCO, et PVI) ont fait l’objet d’une comparaison à l’ETT sous forme de séries séparées, Ces méthodes n’ont pas contribués à la décision du traitement circulatoire. Résultats : Cent quarante-cinq patients ont été inclus avec un âge moyen (55,6±49,6) mois et un sex-ratio 1,73 (92/53), dont le motif d’admission est dominé par la neuro-traumatologie dans 42,1%, et les pathologies infectieuses graves dans 37,9 %. Le taux de mortalité durant le séjour en réanimation est de 39,3%, (57/145), ce qui correspond à une baisse significative du taux de mortalité de (30,7 %) par rapport à 70% enregistrée dans l’étude rétrospective. L’analyse multivariée des facteurs pronostiques faite par la méthode Stepwise, a permis d’identifier trois variables comme facteurs pronostiques : l’âge (1-24 mois) avec des odds ratio de (OR=6,49 (2,78-15,17) ; p<0,0001), le choc septique (OR=8,02 (2,88-22,32) ; p<0,0001) et le gradient de température au-dessus du genou (OR=3,16 (1,28-7,83) ; p=0,01). Les profils hémodynamiques identifiés étaient le choc hypovolémique (79,3%), le choc vasoplégique (62%), et le choc cardiogénique (27,5%). La prise en charge a permis l’optimisation du DC [(2,91±1,56) vs. (2,55±1,33) l/min ; p<0,0001] avec une baisse significative de la FC [(127,5±26,5) vs. (122,6±26,2) batt/min ; p<0,0001], et une augmentation significative du volume d’éjection systolique « VES » [(25,7±15,5) vs. (21,7±13,4) ml ; p<0,0001], avec un gain moyen en VES de [(20,0 ±5,6) % ; p<0,0001]. La comparaison avec le DO a concerné 25 patients et a montré un coefficient de corrélation (r=0.98) entre le DC_OD et DC_ETT avant et après RV. Et pour les indices de précharge a montré la meilleure valeur prédictive au RV du ΔVao_DO, ΔVao_ETT et Δ VCI est > 13%, 16 %, et 20% respectivement avec une sensibilité et spécificité de 63,1%, 100% et 73,68%, 100%, et 84,2% et 66,6% respectivement. Alors que pour le Tej est < 265 ms avec une sensibilité de 57,89% et une spécificité de 83.33%. La comparaison avec l’esCCO a concerné 107 patients objectivé le coefficient de corrélation de Pearson (r=0.59), une concordance à 52,5% et un pourcentage d’erreur à 80% ; un coefficient de corrélation de Pearson (r=0.97), une concordance à 97,5% et un pourcentage d’erreur à 20,5% après calibration externe et un coefficient de corrélation de Pearson (r=0.93), une concordance à 92,5% et un pourcentage d’erreur à 38% après une intervention thérapeutique. Enfin, la comparaison du gain du VES a objectivé un coefficient de corrélation de Pearson (r=0.38), une concordance à 33% et un pourcentage d’erreur à 235%. La comparaison du PVI avec l’ETT a concerné 51 patients et a objectivé une meilleure prédiction au RV du une aire sous la courbe ROC de (0.817; P<0.0001), par rapport au PVI (0.506; P=0.959). Conclusion : Le monitorage hémodynamique par l’ETT a permis d’améliorer le pronostic de l’ICA en réanimation pédiatrique, en améliorant la prise en charge de ces patients. Le bas âge, le gradient de température et le choc septique étaient les facteurs prédictifs de mortalité. L’ETT a été décisif dans le diagnostic étiologique, l’optimisation du DC et de ses différents déterminants, le bon choix du traitement hémodynamique et le contrôle de son efficacité. Le rôle primordial de l’ETT dans monitorage hémodynamique dans ce travail et ses avantages font d’elle l’outil qui se rapproche le plus de la méthode idéale et incontestable dans la prise en charge hémodynamique de l'ICA chez l’enfant en réanimation.


Mots clefs: Monitorage hémodynamique, ICA, enfant, réanimation